Voor en achternaam

Straatnaam:

Huisnummer

Toevoeging

Postcode/Plaats:

E-mail:

Telefoonnummer

Woonvorm:

—Kies een optie—Met ondersteuning van CelloWoongroep bij CelloWoongroep bij andere zorgaanbiederZelfstandigThuiswonend bij ouders

Thema

Jij bepaalt wat je deeltBij mij is niets te halenSchoonmakenDe was doenKoken

Heb je al een coach

JaNee

Heb je een computer met internet?

JaNee

Heb je tijd om met Mpower te oefenen

JaNeeWeet ik nog niet

Ik ga ermee akkoord dat bovenstaande gegevens door Cello ten behoeve van mijn inschrijving worden verwerkt en dat aan de hand van deze gegevens contact met mij wordt opgenomen